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 號: 003205044/201907-45826  信息分類: 規範性文件發布
 內容分類: 其他,公民,通知  發文日期: 2019-07-04
發布機構: 快三平台官网地址市政府網站和政務新媒體中心  生成日期: 2019-07-04
 生效日期: 2019-07-04 14:45:01  廢止時間: 五年
號: 滁政〔2019〕24號  詞: 城乡居民 医疗保险 实施办法 通知
人: 金晶  人: 姚繼超
內容概述: 快三平台官网地址市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

快三平台官网地址市人民政府關于印發快三平台官网地址市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知

快三平台官网地址市人民政府信息公開www.chuzhou.gov.cn2019-07-04 14:45
【字體:

各縣、市、區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

《快三平台官网地址市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》已经2019年6月17日市政府第32次常务会议研究通过,现印發给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

2019年6月19日

快三平台官网地址市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

第一章  總  則

第一条  为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅關于印發安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办〔2019〕14号)和《安徽省医疗保障局關于印發安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(皖医保發〔2019〕11号),结合本市实际,制定本办法。

第二條  城鄉居民基本醫療保險遵循“市級統籌、分級管理,以收定支、收支平衡,有序銜接、平穩過渡,保障基本、提升質量”的原則。

第三条  医保部门承担城乡居民基本医疗保险的行政管理职责,负责城乡居民基本医疗保险的政策制定、指导协调、监督管理等工作。發展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会發展规划。卫生健康部门负责会同有關部门制定医疗机构管理服务配套政策,加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。教育部门负责组织协调在校大学生统一参保缴费工作。公安部门负责参保人员户籍认定工作。扶贫部门负责农村贫困人口的建档立卡,建立贫困人口信息库。民政部门负责低保等人员身份认定工作。税务部门牵头做好基金征缴工作。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作。财政部门负责落实城乡居民基本医疗保险财政补助政策,做好城乡居民医疗保险基金财政专户管理、政府补助资金预算安排和拨付等工作。審计、市场监管等有關部门按照各自职责,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。医保经办机构承担城乡居民基本医疗保险参保登记、審核和支付等业务经办工作。

各縣(市、區)政府負責轄區內城鄉居民基本醫療保險的組織實施工作。鄉鎮政府(街道辦事處、社區管理服務中心)負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、信息采集及保險費收繳等工作。

第二章 覆蓋範圍和基金籌集

第四條  具有本市戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民,均應依法參加本市城鄉居民基本醫療保險。

非本市戶籍但持有本市居住證的城鄉居民以及本市行政區域內各類全日制高等學校、中等職業學校、中小學校的在冊學生和托幼機構的在園幼兒(以下統稱“在校學生”),也應依法參加本市城鄉居民基本醫療保險。

本市範圍內城鄉居民不得重複參保、不得重複享受醫保待遇。

第五條  年度內未參保的新入學在校大學生,以學校爲單位由所在學校負責參保信息采集、代收代繳基本醫療保險費後,待遇享受期爲繳費年度9月1日至次年12月31日。

第六條  城鄉居民基本醫療保險實行按年繳費制度,參保居民應在集中參保繳費期內足額繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費。集中參保繳費期爲每年9月1日至12月31日,享受城鄉居民基本醫療保險待遇的時間爲次年的1月1日至12月31日。

未在規定時間內繳納的,從繳費之日起6個月後享受城鄉居民醫療保險待遇。

未在規定期內參保繳費的人員,在辦理補繳手續時,辦理機構應將本條第二款內容明確告知參保人員,並由參保人員簽字確認。

第七條  新生兒實行“落地”參保,新生兒監護人應當在新生兒出生後90天內,憑居民戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的鄉鎮(街道辦事處、社區管理服務中心)辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續,參保後可享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

第八條  城鄉居民基本醫療保險基金收入包括基本醫療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入。

基本醫療保險費收入是指城鄉居民按照規定繳費標准繳納的保費收入,有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予的資助,鄉村集體經濟組織對農民參保繳費給予的資助,以及城鄉醫療救助基金等資助參保對象繳納的保費收入。

第九條  城鄉居民每年按照統一的城鄉居民基本醫療保險個人繳費標准繳費。

特困供養人員、最低生活保障對象、孤兒、重度殘疾人和農村建檔立卡的貧困人口等特殊人群參加基本醫療保險的個人繳費部分,通過城鄉醫療救助資金代繳,由縣(市、區)財政部門會同民政、殘聯、扶貧等部門落實;其他救助對象由縣(市、區)根據財力給予適當補助。

第十條  政府財政配套補助資金按國家、省規定的籌資政策執行。

第三章  醫療保險待遇

第十一條  城鄉居民基本醫療保險基金支出包括城鄉居民基本醫療保險待遇支出、劃轉用于城鄉居民大病保險支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

城鄉居民基本醫療保險待遇支出是指基金對參保城鄉居民醫療費用的補償支出,主要包括住院費用支出和門診費用支出。

第十二条  参保人员在定点医疗机构(急诊急救除外)發生的政策范围内医药费用,纳入城乡居民基本医疗保险保障范围。政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》(以下简称“两个目录”)和《安徽省医疗保障局關于印發安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(皖医保發〔2019〕11号)规定的可纳入报销范围的医药费用。

城乡居民医保和大病保险实行负面清单制度,按项目报销、按保底报销、大病保险报销所列负面清单内容不纳入待遇保障范围,执行《安徽省医疗保障局關于印發安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(皖医保發〔2019〕11号)文件规定。建档立卡贫困人口执行《省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省扶贫办關于印發安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单的通知》(皖医保發〔2019〕7号)文件规定。

第十三條  住院醫療保險待遇:

1﹒起付線與報銷比例

一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例85%;

二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例80%;

三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例70%;

三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例65%。

对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的(医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住院费用的80%及以上),执行上一级别医疗机构报销政策,具体执行医疗机构名单由市医保局按年度实行动态调整,报省医保局备案后统一發布实施。

到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低10個百分點。

到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過10000元),報銷比例爲55%。其中,參保人員在南京市異地聯網結算平台內三級醫院住院的,起付線按2000元執行,報銷比例爲55%。

住院報銷金額 =(政策範圍內醫藥費用-起付線)×報銷比例

2.封頂線與保底報銷

(1)一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等),封頂線300000元。

(2)对普通住院發生的符合规定的医药费用实行保底报销,保底报销比例为省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。保底报销实行负面清单制度,普通住院保底报销金额=(当次住院总费用-负面清单费用-起付线费用)×保底报销比例。

3.特別規定

(1)除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。急診急救的情形,依據參保患者首診病曆確定。參保人員務工(經商)地、長期居住地,依據務工(經商)地、長期居住地提供的勞動合同、居住證等認定。

(2)特困供養人員、孤兒住院補償,不設起付線。重度殘疾人(享受殘疾人補助的人員)、重點優撫對象、最低生活保障對象住院補償,免除參保年度內首次住院起付線。

(3)參保城鄉居民住院按次扣減起付線,但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康複等患者在同一醫院多次住院治療的,參保年度內只計一次起付線。

(4)在省外醫療機構住院治療,通過國家平台結算的,執行就醫地醫保目錄,參保地待遇政策;非國家平台結算的,執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。

第十四條  門診醫療保險待遇:

1﹒普通门诊。在参保县(市、区)域内协议定点的基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心)、一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站)發生的普通门诊医药费用纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。普通门诊报销不设起付线,报销比例为55%,单次报销限额为30元(乡镇级)、20元(村级),每日限报销2次,年度报销限额150元/人。

2﹒常见慢性病门诊。在一级以上(含一级)定点医疗机构發生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围。设定年度起付线150元,报销比例为65%,年度封顶5000元。

常見慢性病報銷金額 =(政策範圍內醫藥費用-起付線)×報銷比例

3﹒特殊慢性病门诊。在一级以上(含一级)定点医疗机构發生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内计算一次起付线500元。

普通慢性病、特殊慢性病病種見附件。

第十五條  其他醫療保險待遇:

(一)大病保險:一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計一次起付線,大病保險起付線爲1.5萬元。

2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元(含5萬元)以內段,報銷比例爲60%;5—10萬元(含10萬元)段,報銷比例爲65%;10—20萬元(含20萬元)段,報銷比例爲75%;20萬元以上段,報銷比例爲80%。

3.大病保險不設封頂線,大病保險合規醫藥費用實行負面清單制度。大病保險報銷金額=(參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計醫藥費用—負面清單費用—基本醫保已報銷金額—基本醫保起付線—大病保險起付線)×分段報銷比例。

(二)建档立卡贫困人口:建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《安徽省人民政府關于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)及国家医保局、财政部《關于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保發〔2019〕30号)等有關文件执行。

(三)住院分娩:分娩(含剖宫产)住院定额补助1000元,分娩(含剖宫产)时有并發症、合并症的,10000元以下部分按40%报销,10000元以上部分按同级住院报销比例执行,但不再享受定额补助。

(四)意外傷害:

1.门诊费用报销。仅限在校学生门诊發生的医疗费用报销,起付线为50元,政策范围内费用报销比例为60%,年度封顶3000元。

2.住院費用報銷:住院費用中政策範圍內費用起付線以上部分,按40%比例報銷,年度封頂30000元,不實行保底報銷政策,不納入大病保險範疇。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,凭县级或县级以上政府相關部门出具的情节证据,按普通住院报销政策执行。

(五)醫用材料:體內放置材料爲進口或合資的自付30%,國産的自付15%。

(六)院外檢查:住院期間需要到外院檢查的,其合規費用納入當次住院報銷。

(七)院前检查:入院前三天内、该院的、与本次住院相關的门诊检查,纳入当次住院计算。

(八)残疾人装配辅助器具:符合省残联等4部门《關于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》(皖残联〔2009〕4号)规定的残疾人,凭定点装配机构辅助器具装配单及發票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%(不设起付线),单次报销限额调整为:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,7周岁以下儿童每只助听器3500元。

(九)计生特殊困难家庭:计划生育特殊困难家庭医疗保险待遇执行安徽省卫生计生委、安徽省人力资源和社会保障厅《關于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文件规定。

(十)参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者,在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊,其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围,不设起付线,按65%的比例报销,年度累计报销限额为20000元。患者凭门诊病历、处方和發票,回统筹地区经办机构办理报销。

(十一)器官移植供體:捐贈器官或組織的參保人員住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。

(十二)按病种付费管理:按照省、市相關政策执行,具体办法由市医保行政部门另行制定。

(十三)自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用發票复印件和保险公司结报单据(原件)等材料申请报销,报销后总费用不得突破医疗费用总额。未购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院,须凭住院医药费用發票原件申请报销。

(十四)签约服务:家庭医生有偿签约服务,纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。对有偿签约服务对象,在县域内住院的,免除年度内首次住院起付线。卫生健康部门在每年12月31日统一向医保经办机构提供次年有偿签约服务对象名单,医保支付按《快三平台官网地址市深化医药卫生体制改革委员会關于快三平台官网地址市家庭医生签约服务医保支付相關工作的指导意见》(滁医改發〔2018〕3号)执行。

(十五)多重身份屬性的參保居民在同一減免政策中,減免政策不累計計算,按“就高不就低”的原則執行。

第十六條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

第四章  醫療服務管理

第十七条  城乡居民基本医疗保险执行《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》《安徽省医疗保障局關于印發安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(皖医保發〔2019〕11号)。

第十八條  城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。各級醫保經辦機構負責本地定點醫療機構的協議管理,建立協議定點醫療機構准入和退出機制,實行動態管理。市及各縣(市)醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議書,明確雙方權利義務和獎懲規定,並制定目標考核辦法,每年對定點醫療機構進行考核。

第十九條  協議定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險法律法規和各項政策規定,認真履行醫療服務協議,規範診療服務行爲,嚴格執行出入院標准。

協議定點醫療機構不得擅自使用和提供自費藥品、醫用材料和診療項目。在使用目錄外藥品和非醫保檢查項目時,應征得參保人員或親屬(委托人)的同意。參保人員出院時,協議定點醫療機構應及時提供住院期間各項費用清單,並經參保人員或親屬(委托人)簽字。

第二十條  協議定點醫療機構要配合城鄉居民基本醫療保險經辦機構建立和完善全市統一的城鄉居民醫保信息管理系統,完善系統終端服務功能,提高服務效能。

城乡居民凭二代身份证或社会保障卡在协议定点医疗机构就医。除个人自付费用外,协议定点医疗机构先行垫付报销费用。参保居民在市外或因急诊在非协议定点医疗机构就医發生的住院医疗费用,先由个人垫付,持有關资料到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十一條  全面推進醫保付費總額控制,並在付費總額控制下推進按病種、按人頭等複合式付費方式,有效控制醫療費用增長。

第二十二條  推進城市醫聯體和縣域醫共體建設,推行臨床路徑下的按病種付費管理。推行分級診療,引導城鄉居民理性就醫,努力提升市域內、縣域內醫療服務能力,方便居民就醫。

第五章  基金管理和監督

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌、分賬核算以及“統一基金管理、統一報銷政策、分級管理核算、分級責任考核”的運行機制。

建立城乡居民基本医疗保险基金预算、决算制度以及财务会计制度、内部審计制度。

第二十四條  城鄉居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理,納入財政專戶,專款專用。任何單位、組織和個人不得擠占、挪用。

第二十五條  城鄉居民基本醫療保險基金按照社會保險基金優惠利率計算利息收入。

第二十六条  城乡居民基本医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强医疗保险基金收支管理,主动接受医保、财政、審计等部门的监督检查。

第二十七条  各级医保、财政、審计部门按照各自职责,对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况依法进行监督检查。

第六章  經辦管理和信息化建設

第二十八條  加強城鄉居民基本醫療保險經辦機構能力建設,市醫保經辦機構牽頭制定全市統一的管理制度、工作標准、經辦流程和業務規範,做好市內和異地就醫聯網結算工作。

第二十九條  建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統,將信息網絡向基層延伸,實現市、縣(市、區)、鄉鎮(街道、社區管理服務中心)、村(社區)實時聯網。

第三十條  城鄉居民基本醫療保險經辦機構、醫保部門開展工作所需經費、信息管理系統建設和運行維護費用,由市、縣財政予以保障,不得從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。

第七章 附  則

第三十一条  城乡居民基本医疗保险个人缴费标准、待遇保障水平,由财政部门会同相關单位根据国家、省有關政策规定和本市经济社会發展、居民收入、医疗服务水平、基金收支运行等情况作相应调整。

第三十二條  本辦法由市醫保行政部門負責解釋。

第三十三条  本办法自2019年7月1日起施行,《快三平台官网地址市人民政府關于印發快三平台官网地址市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(滁政〔2017〕79号)同时废止。

附件:門診慢性病病種庫


附件

門診慢性病病種庫

一、常見慢性病病種(33種):

1高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、2慢性心功能不全、3冠心病、4脑出血及脑梗死(恢复期)、5慢性阻塞性肺疾病、6溃疡性结肠炎和克罗恩病、7慢性活动性肝炎、8慢性肾炎、9糖尿病、10甲状腺功能亢进、11甲状腺功能减退、12癫痫、13帕金森病、14风湿(类风湿)性關节炎、15重症肌无力、16结核病、17特發性血小板减少性紫癜、18硬皮病、19晚期血吸虫病、20银屑病、21白癜风、22艾滋病机会性感染、23白塞氏病、24强直性脊柱炎、25肌萎缩、26支气管哮喘、27精神障碍(非重性)、28肾病综合征、29弥漫性结缔组织病、30脑性瘫痪(小于7岁)、31干燥综合症、32间质性肺炎、33抽动症(障碍)。

二、特殊慢性病病種(26種):

1普瑞德威利綜合症(俗稱小胖威利症)、2運動神經元病、3矮小症、4良性家族性天疱瘡、5自身免疫性溶血、6系統性澱粉樣變性、7噬血細胞綜合症、8肺泡蛋白沈積症、9兒童先天性心髒病、10再生障礙性貧血、11白血病、12血友病、13精神障礙(重性)、14惡性腫瘤(放化療)、15慢性腎衰竭(尿毒症期)、16器官移植術後(抗排異治療)、17心髒瓣膜置換術後、18血管支架植入術後、19肝硬化(失代償期)、20肝豆狀核變性、21系統性紅斑狼瘡、22淋巴瘤、23骨髓瘤、24骨髓增生異常綜合征、25心髒冠脈搭橋術後(抗排異治療)、26心髒起搏器置入術後(抗排異治療)。

 
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